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Sabato, 08 Maggio 2021

Nel rispetto della salute dei pazienti e del nostro staff, in aggiunta alle procedure d'igiene consuete, stiamo applicando tutti i protocolli necessari contro la diffusione del Covid-19

La riabilitazione costituisce il terzo pilastro del sistema sanitario, accanto alla prevenzione e alla cura, per il completamento delle attività volte a tutelare la salute dei cittadini.

La riabilitazione è un processo nel corso del quale si porta una persona con disabilità a raggiungere il miglior livello di autonomia possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, intellettivo e relazionale, con la minor restrizione delle sue scelte operative, pur nei limiti della sua menomazione. 

Si può fare una distinzione tra:

  • attività sanitarie di riabilitazione: che comprendono gli interventi valutativi, diagnostici, terapeutici e le altre procedure finalizzate a superare, contenere o minimizzare la disabilità e la limitazione delle attività (muoversi, camminare, parlare, vestirsi, mangiare, comunicare, lavorare, etc.);
  • attività di riabilitazione sociale: le azioni e gli interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale, al fine di contenere la condizione di handicap. 

Classificazione delle attività riabilitative

Secondo quanto previsto dalle Linee guida del 1998 e dal Piano di Indirizzo per la Riabilitazione del 2011, l’attività riabilitativa può essere erogata in:

  • regime di ricovero, ordinario o diurno (day hospital);
  • regime di assistenza specialistica ambulatoriale/day service presso ambulatori di medicina fisica e riabilitazione;
  • ambito dell’assistenza territoriale domiciliare, ambulatoriale, semiresidenziale o residenziale.

La riabilitazione ospedaliera

Il ricovero ordinario riabilitativo è finalizzato ad assicurare un intervento terapeutico riabilitativo ai soggetti che, presentando patologie/problemi acuti di varia gravità, possono avere bisogno di accedere immediatamente a terapie e/o specifici accertamenti nell’arco delle 24 ore.

Nell’ambito degli interventi ospedalieri di riabilitazione si debbono individuare almeno 2 livelli di intensità assistenziale:

  • attività ospedaliera di riabilitazione intensiva (identificata oggi dal cod. 56), che si caratterizza per interventi di recupero di disabilità importanti, modificabili, che richiedono una sorveglianza medico-infermieristica h24. Gli interventi devono essere di norma di tre ore giornaliere, 6 giorni su 7, e comunque di almeno 18 ore settimanali, salvo casi particolari;
  • attività ospedaliera di riabilitazione estensiva, che si caratterizza per interventi a pazienti con disabilità, con potenzialità di recupero funzionale, che non possono giovarsi o sostenere un trattamento riabilitativo intensivo ma che richiedono di essere ospedalizzati in quanto presentano una condizione di instabilità clinica e richiedono una sorveglianza medico-infermieristica h24. Gli interventi devono essere di norma di 1 ora giornaliera, 6 giorni su 7, e comunque di almeno 6 ore settimanali, salvo casi particolari.

Il day-hospital riabilitativo

Questo tipo di intervento è destinato a persone che si trovano in condizioni cliniche molto simili a quelle che giustificano la presa in carico intensiva in regime di ricovero ordinario, con l’unica sostanziale differenza che questi pazienti non hanno bisogno di sorveglianza medica e infermieristica h24. Frequentemente, i pazienti hanno bisogno di interventi di riabilitazione intensiva multiprofessionali e afferenti ad aree specialistiche diverse, distribuiti nell’arco della giornata.

L’assistenza specialistica ambulatoriale di riabilitazione

Possono usufruire dell’attività di riabilitazione ambulatoriale due tipologie di pazienti:

  • casi complessi: persone affette da menomazioni e/o disabilità importanti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico globale nel lungo termine che preveda molteplici programmi terapeutici eseguiti da almeno 3 tipologie di professionisti della riabilitazione. Le attività riabilitative vengono erogate sotto forma di prestazioni ambulatoriali complesse e coordinate, con una durata complessiva del trattamento riabilitativo di almeno 90 minuti per accesso;
  • casi non complessi: persone affette da menomazioni e/o disabilità che hanno bisogno di una sola tipologia di prestazioni riabilitative erogate o direttamente dal medico specialista in riabilitazione o da un’unica tipologia di professionista della riabilitazione.

La riabilitazione domiciliare

L’intervento domiciliare è destinato ai pazienti che risultano intrasportabili per motivi clinici: si tratta di pazienti che non possono usufruire di un trattamento ambulatoriale perché il trasporto renderebbe inefficace l’intervento stesso o sarebbe rischioso dal punto di vista sanitario.

La valutazione dei bisogni riabilitativi è effettuata dalla UVM territoriale utilizzando tutte le informazioni già disponibili (ad esempio: lettera di dimissione, cartella clinica, relazione del MMG, progetto riabilitativo di un medico specialista in riabilitazione, relazioni di altri specialisti, notizie socio-assistenziali, ecc.) anche attraverso l’uso dello strumento di valutazione multidimensionale adottato dalla Regione.

Le strutture di riabilitazione residenziale e semiresidenziale

Le attività di riabilitazione svolte nelle strutture residenziali e semiresidenziali si rivolgono a pazienti in condizione clinica stabilizzata che presentano condizioni di disabilità conseguenti a patologie invalidanti e che hanno necessità di un’adeguata tutela assistenziale nelle 24 ore (regime residenziale) o per tempi minori (regime semiresidenziale).

Le strutture possono erogare trattamenti di riabilitazione intensiva o estensiva, solitamente di breve durata, oppure trattamenti socio-riabilitativi di lunga durata, destinati al recupero o al mantenimento delle abilità funzionali residue per le persone con disabilità fisiche, psichiche o sensoriali croniche o comunque stabilizzate, congiuntamente a prestazioni assistenziali e tutelari di diversa intensità.

L’accesso ai trattamenti socio-riabilitativi deve essere preceduto dalla valutazione multidimensionale dei bisogni riabilitativi e assistenziali del paziente, effettuata da parte dell’UVM mediante l’uso dello strumento di valutazione adottato dalla Regione, e autorizzato dall’Azienda sanitaria di residenza.

Il programma riabilitativo sarà prevalentemente orientato al miglioramento, al mantenimento o al recupero delle attività fondamentali della vita quotidiana e al miglioramento delle funzioni sensoriali, motorie, cognitive, neurologiche e psichiche, attraverso interventi psico-educativi, socio-educativi e di supporto alle autonomie e alle attività della vita quotidiana, svolti anche in laboratori o centri occupazionali.

La chirurgia artroscopica è quella procedura che consente di operare all'interno delle articolazioni senza aprire le stesse (al contrario di quanto avviene con le metodiche classiche). I chirurghi hanno la possibilità d'ispezionare e visionare direttamente l'interno delle articolazioni mediante l'uso di particolari microscopi, di piccole dimensioni (gli artroscopi), grazie ai quali capacità diagnostiche e accuratezza sono enormemente amplificate. Inoltre è possibile catturare le immagini delle articolazioni e dei gesti chirurgici effettuati attraverso sistemi di registrazione fotografica e video collegati ai sistemi di lenti miniaturizzate degli artroscopi. Sono quindi possibili, oggi, varie procedure chirurgiche effettuabili direttamente all'interno delle articolazioni che in precedenza erano possibili solo mediante ampia apertura chirurgica delle articolazioni della spalla (oppure di anca, ginocchio, gomito, polso o caviglia).

In alcuni casi l'artroscopia può essere anche utilizzata come procedura diagnostica per localizzare l'esatta area di patologia, seguita da una procedura chirurgica classica per via aperta che corregge la patologia.

Anatomia del ginocchio

L’anatomia dell’articolazione del ginocchio è la più complessa dell’organismo sia dal punto di vista anatomico che funzionale perché dev’essere stabile e al tempo stesso permettere una buona mobilità.

L’articolazione del ginocchio è formata da tre ossa: femore, tibia e rotula, sarebbe più corretto suddividerla in due articolazioni:

Femoro-rotulea (tra l’area posteriore della rotula e la faccia anteriore distale del Femore);
Femoro-tibiale (tra l’epifisi distale del femore e l’epifisi prossimale della Tibia).
L’Epifisi distale del femore è formata da due condili di forma ovale e asimmetrici, posteriormente sono separati da una fossa intercondiloidea ben visibile.
Davanti, i condili sono uniti tra loro da quest’area che è una superficie articolare unica.
Ai lati dei condili ci sono due sporgenze ossee, gli epicondili, chiamati così perché si trovano sopra ai condili.
I condili sono le superfici articolari del femore, mentre gli epicondili non lo sono.
La tibia ha come caratteristica una testa più larga, inoltre è presente la cresta tibiale che si può trovare facilmente palpando la parte anteriore della gamba.
Nella parte superiore c’è la tuberosità tibiale che costituisce l’inserzione del legamento patellare.
La patella è localizzata nel tendine inferiore del quadricipite femorale.
Questo tendine ha una parte superiore, ed una inferiore denominata legamento rotuleo che va ad inserirsi nella tuberosità tibiale.
La rotula ha la forma di una castagna, l’area esterna è rugosa con solchi verticali, mentre la faccia interna è liscia e rivestita da cartilagine articolare.
La rotula è compresa nella capsula articolare.

Il femore e la tibia formano un “ginglimo”, cioè un’articolazione in cui l’unico movimento permesso è la flesso-estensione sul piano sagittale. Con il ginocchio piegato è possibile anche il movimento di rotazione perchè la superficie articolare tibiale non è esattamente complementare a quella del femore e non ha una concavità accentuata che bloccherebbe alcuni movimenti.
Le superfici articolari del femore sono i condili femorali, hanno una forma convessa.
La tibia si articola mediante la parte superiore dell’osso con due condili; quello interno è concavo, quello esterno è convesso.
formata dalla cavità acetabolare e dalla testa del femore. La cavità acetabolare è formata dalla fusione delle tre grandi ossa del bacino che sono ileo, ischio e pube. A questo livello si articola la testa del femore.
È un’enartrosi, con un ampio raggio di movimento. È formata da una sfera (rappresentata dalla testa del femore) che si articola all’interno di una cavità (formata dalla cavità glenoidea).
Nell’enartrosi, la sfera che si articola dentro la cavità, la occupa quasi completamente. La stabilità dell’articolazione è data proprio dal fatto che i due capi articolari hanno una congruenza, infatti la sfera entra nella cavità che la accoglie. Questo tipo di stabilità è detta “passiva”.

I menischi
I menischi sono come due cuscinetti di fibro-cartilagine con forma simile a una “C”e una “O” inseriti tra le due ossa.
Lo spessore di queste due strutture è maggiore all’esterno rispetto alla parte mediale.
Il menisco esterno ha una forma circolare quasi chiusa e aderisce alla capsula articolare per quasi tutta la lunghezza ad eccezione di una piccola area in cui scorre il tendine del muscolo popliteo.
I corni del menisco hanno circa lo stesso volume.
l menisco mediale aderisce alla capsula per tutta la lunghezza ed ha i corni diversi tra loro, quello anteriore è più stretto e basso rispetto a quello posteriore.
Le funzioni dei menischi sono:
Assorbire gli urti
Trasmettere il peso corporeo su tutta l’area dei piatti tibiali; se non ci fossero il peso graverebbe su un area di minor ampiezza con la conseguente maggior usura del ginocchio.
Diffondere il liquido sinoviale in modo da rendere più fluido il movimento perché diminuisce l’attrito.
Migliorare la congruenza articolare tra Tibia e Femore.
Limitare la rotazione.

Il menisco esterno conferisce mobilità al ginocchio, mentre quello interno rende più stabile l’articolazione.
In flessione, il menisco esterno è tirato posteriormente dal muscolo popliteo, mentre quello interno si sposta in misura minore, per l’azione del muscolo semimembranoso.
Nel movimento di estensione, i menischi rientrano nella loro sede anatomica spostati dai legamenti che li uniscono alla rotula.
La rotula è un osso sesamoide compreso tra il tendine femorale e quello rotuleo, serve per:
Centralizzare le forze esercitate sull’articolazione
Proteggere il ginocchio
Agevolare l’estensione della gamba.
Tutte le superfici articolari di queste ossa sono rivestite da tessuto cartilagineo liscio che serve per ridurre l’attrito durante il movimento e rendere fluido e indolore lo scorrimento delle ossa.
Durante il movimento, una parte della cartilagine è compressa e il liquido sinoviale di cui è rivestita è spinto verso la capsula, invece quando l’articolazione non è più sotto carico o la persona si ferma, il tessuto cartilagineo riassorbe la sinovia comportandosi come una spugna.altra struttura passiva estremamente importante per la stabilità è la capsula articolare. Mentre nel ginocchio ci sono dei legamenti intra-sinoviali ed extra-sinoviali, nell’anca abbiamo dei legamenti che sono un inspessimento della capsula.
La capsula articolare dell’articolazione coxo femorale con il suo margine superiore, si attacca sull’osso dell’anca lungo il ciglio acetabolare, esternamente al labbro acetabolare; con il suo margine inferiore, prende attacco sul femore: in avanti, lungo la linea inter-trocanterica e, indietro, al confine tra i 2/3 superiori e l’1/3 inferiore del collo anatomico. La capsula dell’articolazione coxo-femorale consta di fasci fibrosi circolari, situati profondamente, e di fasci fibrosi longitudinali, che sono più superficiali e formano i legamenti ileo-femorale, pubo-femorale e ischio-femorale.

I legamenti del ginocchio
Il ginocchio ha dei robusti legamenti che sono fondamentali per la biomeccanica e la fisiologia.
I legamenti Crociati svolgono l’azione di “Pivot Centrale”, ossia di perno sul quale si muove l’articolazione.
Il legamento Crociato Anteriore (LCA) a livello della tibia si inserisce anteriormente alla spina tibiale e termina sulla faccia mediale del condilo esterno.
Il LCA non è molto vascolarizzato ed è definito fragile perché è soggetto a lesione più frequentemente del LCP.
Ha un ruolo fondamentale nel mantenere la stabilità dell’articolazione, limita la rotazione interna e l’iperestensione, inoltre durante la flessione riduce lo spostamento in avanti della tibia rispetto ai condili femorali.
Il legamento Crociato Posteriore origina nella rientranza intercondiloidea tibiale e si inserisce sul condilo mediale del femore nella parte interna, è ben irrorato ed è molto più robusto del LCA.
Il LCP è fondamentale nel controllo della rotazione e durante l’estensione riduce lo spostamento posteriore della tibia rispetto ai condili femorali.
I legamenti crociati sono a forma di “X”, incrociati su tutte le tre dimensioni dello spazio.
Esternamente al ginocchio ci sono due legamenti: Collaterale Laterale (LCL) e Collaterale Mediale (LCM). Il primo origina dall’epicondilo laterale del femore e si inserisce nella parte esterna della testa fibulare, ha una forma simile a una corda.
Il LCL è diviso in uno strato profondo e uno superficiale e non si unisce alla capsula o al menisco.
Il legamento collaterale mediale origina dalla faccia esterna del condilo mediale e si inserisce sull’area interna della tibia.
Il LCM è più sottile del LCL ed ha la forma di una striscia elastica. Si trova all’interno della capsula ed è collegato al menisco mediale, è più lungo del collaterale laterale.
I collaterali sono importanti perché bloccano i movimenti di inclinazione laterale della tibia sul ginocchio. Le estremità dei due legamenti raggiungono la massima tensione a ginocchio esteso, mentre con l’articolazione in flessione la tensione si riduce.
Nella parte anteriore del ginocchio è situato il legamento trasverso del ginocchio che collega i menischi tra loro e il menisco mediale con l’area inter-condiloidea. Ai lati della rotula si trovano i legamenti alari, nella parte laterale c’è il legamento alare esterno, nella parte mediale è situato quello interno, il loro compito è di impedire un eccessivo spostamento laterale della patella.
Nella parte posteriore del ginocchio il legamento menisco-femorale posteriore collega queste due strutture ed ha un orientamento obliquo.
A livello della rotula ci sono prolungamenti fibrosi che originano dai muscoli vasto mediale e laterale e si inseriscono sul bordo esterno della patella. Tale tessuto prosegue fino al Collaterale Laterale e al condilo della tibia nello stesso lato del ginocchio.
Ai lati della rotula si trovano i legamenti alari, nella parte laterale c’è il legamento alare esterno, nella parte mediale è situato quello interno, il loro compito è di impedire un eccessivo spostamento laterale della patella.
Nella parte posteriore del ginocchio il legamento menisco-femorale posteriore collega queste due strutture ed ha un orientamento obliquo.
A livello della rotula ci sono prolungamenti fibrosi che originano dai muscoli vasto mediale e laterale e si inseriscono sul bordo esterno della patella. Tale tessuto prosegue fino al Collaterale Laterale e al condilo della tibia nello stesso lato del ginocchio.

La capsula e la membrana sinoviale del ginocchio
La capsula fibrosa è un contenitore tipo un manicotto che circonda l’articolazione del ginocchio; origina sulla parte posteriore del femore più in alto rispetto alla cartilagine articolare. Anteriormente, si connette ai lati della rotula e inferiormente si inserisce sulla superficie articolare tibiale.
La capsula è più spessa in certi tratti dove si collega ai legamenti del ginocchio. Sulla parte anteriore del ginocchio, la capsula aumenta di spessore e forma il legamento rotuleo che collega la patella alla tibia.
La membrana sinoviale è a contatto con la superficie interna della capsula ed è composta da tessuto connettivo fibroso, è molto utile perché produce la sinovia o liquido sinoviale che nutre la cartilagine e lubrifica l’articolazione in modo da diminuire l’attrito durante il movimento.
Nell’articolazione del ginocchio, dietro ai tendini, ci sono numerose borse sinoviali, cioè sacche di liquido sinoviale tra ossa e cute o tra legamenti e tra muscoli.
La più estesa si trova sulla faccia anteriore del ginocchio, tra la cute e la rotula, è la borsa sinoviale pre-rotulea; fra il tendine quadricipitale e il femore è situata la borsa rotulea e tra il legamento patellare e la tibia c’è la borsa infra-rotulea.
Questa struttura ha il compito di permettere lo scorrimento tra i muscoli e i tendini mantenendo “oliato” il meccanismo e diminuendo l’attrito tra i tessuti.

Papi e Pape
I punti d’angolo posteriore interno (PAPE) ed esterno (PAPI) sono delle strutture formate da legamenti, tendini e capsula articolare ed hanno un’azione congiunta con i legamenti crociati per stabilizzare il ginocchio in senso antero-posteriore e durante la rotazione, inoltre evitano la sublussazione della tibia durante la flessione o l’estensione.
Il PAPE è situato posteriormente rispetto al Collaterale Laterale.
Il punto d’angolo postero-esterno è reso dinamico dal Muscolo Popliteo, il quale ha un tendine che si divide in 3 fasci, il primo si inserisce nell’epicondilo laterale del femore, il secondo termina sulla testa del perone (legamento popliteo arcuato) e il terzo si collega al menisco esterno, questa struttura comprende anche il tendine del Bicipite Femorale.
Questa tripla inserzione del tendine permette di esercitare una forza sul menisco durante la flessione e la rotazione interna, inoltre agisce come stabilizzatore. tra femore e tibia.
In caso di lesione del Legamento Crociato Posteriore, nella maggior parte dei casi anche il PAPE si lede.
Il PAPI si trova sulla faccia mediale dell’articolazione del ginocchio, internamente al Legamento Collaterale Mediale, è formato dalla parte postero-mediale della capsula, dal tendine del muscolo Semimembranoso, dal legamento posteriore obliquo e comprende anche il menisco mediale.
Il Punto d’Angolo Postero-Interno serve a stabilizzare la parte mediale dell’articolazione; agisce congiuntamente al LCA.

La zampa d'oca del ginocchio
Tra i muscoli della loggia posteriore e mediale della coscia, ce ne sono tre che hanno un tendine comune denominato “Zampa d’Oca” che si inserisce sulla faccia interna dell’epifisi prossimale della tibia. Questi muscoli sono il sartorio, il semitendinoso e il gracile.
Questo grosso tendine agisce insieme al collaterale mediale nella stabilizzazione del ginocchio ed impedisce un’eccessiva rotazione esterna.

Il corpo di Hoffa
Il Corpo di Hoffa è pannicolo adiposo che si trova sotto al Legamento Rotuleo e ha una doppia funzione, di attutire gli urti e di facilitare lo scorrimento riducendo l’attrito.

I muscoli del ginocchio
Muscolo Tensore della Fascia Lata
È un muscolo lungo e stretto che si trova nella porzione esterna della Coscia.
Origina dalla SIAS (Spina Iliaca Antero Superiore) e si inserisce sul condilo esterno della Tibia, è biarticolare perché attraversa e controlla due articolazioni: l’Anca e il Ginocchio.
Il tendine che si inserisce sulla tibia è molto lungo, inizia subito sotto la linea pettinea e la tuberosità glutea e si unisce alla fascia femorale o lata costituendo la benderella o tratto ileo-tibiale.
L’azione del Tensore della Fascia Lata è l’abduzione della coscia, aiuta anche nel movimento di estensione della gamba sulla coscia.
Muscolo Sartorio
È il muscolo più lungo che abbiamo, stretto e nastriforme ha un andamento a “S” e decorre sopra al quadricipite.
Origina dalla SIAS (spina iliaca antero superiore) e si inserisce sulla faccia mediale della Tuberosità Tibiale unendosi ai tendini del Gracile e del Semitendinoso che insieme formano una struttura tendinea denominata “Zampa d’Oca”.
Il sartorio è un muscolo che permette di accavallare le gambe come un sarto, da qui il suo nome; infatti flette, extraruota e abduce la coscia oltre a flettere e ruotare internamente la gamba.
Muscolo quadricipite femorale
È il più importante estensore del Ginocchio ed è un muscolo fondamentale per la deambulazione.
Si trova sulla loggia anteriore della coscia, è un muscolo formato da quattro capi:
Vasto Laterale
Vasto Intermedio
Vasto Mediale
Retto Femorale.

Il Retto Femorale è biarticolare ed origina dalla SIAI (Spina Iliaca Antero Inferiore) e dal tratto superiore della circonferenza dell’acetabolo.
Il vasto laterale origina dalla parte laterale del Grande Trocantere e dalla Linea Aspra.
Il Vasto intermedio origna dalla faccia Antero-Laterale della diafisi femorale e il vasto mediale origina dalla zona mediale della Linea Aspra.
Questi quattro muscoli si estendono verso la Rotula formando un tendine comune detto Tendine Quadricipitale che si inserisce sulla Patella, alcuni fasci continuano anteriormente ad essa per terminare sulla Tuberosità Tibiale.
Il quadricipite ricopre tutta la parte anteriore del Femore, oltre ad estendere la gamba, con il retto femorale contribuisce alla flessione della coscia.
Ai lati della rotula il rendine del quadricipite è rinforzato da due retinacoli, vale a dire fasci di connettivo fibroso che collegano la rotula ai condili tibiali.
Il muscolo quadricipite a destra dovrebbe essere uguale a quello di sinistra o quasi, mentre le braccia hanno una differenza più accentuata.
Gli Ischio-Crurali
Sono tre muscoli della loggia posteriore della coscia: il Bicipite Femorale, il Semimembranoso e il Semitendinoso, sono tutti biarticolari, hanno in comune l’origine ischiatica, l’azione di flessione della gamba sulla coscia e l’estensione dell’anca.
Essi hanno un ruolo importantissimo nella cinematica del ginocchio perché con la loro azione proteggono il Legamento Crociato Anteriore dalle lesioni
Il Bicipite Femorale
Dal nome si capisce che questo muscolo ha due capi, il lungo che origina dalla Tuberosità Ischiatica insieme al muscolo Semimembranoso e il breve che origina nella metà distale della linea aspra e dal setto intermuscolare laterale.
Dopo aver percorso la parte posteriore e laterale si inserisce sulla testa del Perone e sul condilo laterale della tibia.
L’Azione del Bicipite Femorale è di flettere la gamba sulla coscia ruotandola esternamente, è l’unico muscolo che agisce da extrarotatore del ginocchio, inoltre estende la coscia.
Il Semitendinoso
Origina dalla tuberosità Ischiatica, ma rispetto agli altri Ischio-Crurali si trova in posizione superiore ed interna.
Si trova nella parte posteriore e mediale della coscia e si inserisce sulla faccia mediale del condilo mediale della tibia.
L’azione del Semitendinoso è di flettere e ruotare internamente la gamba sulla coscia, inoltre estende la coscia.
Il Semimembranoso
Origina dalla tuberosità Ischiatica insieme al Bicipite Femorale, è situato nella parte posteriore e mediale della Coscia, distalmente il tendine si separare in tre fasci: il ramo “discendente” termina sulla faccia posteriore del condilo mediale Tibiale, il ramo “ricorrente” prosegue verso il Condilo Laterale Femorale costituendo il Legamento Popliteo Obliquo, e il ramo “anteriore” o riflesso che si inserisce sulla faccia anteriore del Condilo interno della Tibia.
L’azione del Semimembranoso è la flessione e rotazione interna della gamba sulla coscia e l’estensione della coscia.
Il Gracile
Come dice il nome, questo muscolo è piccolo e stretto, si trova sulla zona mediale della coscia.
Origina dalla zona anteriore della Branca Ischio-Pubica e si inserisce sulla faccia mediale e anteriore del condilo della Tibia insieme al muscolo Sartorio e al Semitendinoso formando la Zampa d’Oca.
Il Gracile adduce la coscia, flette e ruota internamente la gamba sulla coscia.
Il muscolo Popliteo
È un muscolo profondo che si trova nella parte posteriore della gamba, è largo e sottile.
Origina dalla zona esterna del condilo femorale laterale e si inserisce sul lato superiore della Linea Obliqua e sulla zona posteriore della Tibia.
Il Muscolo Popliteo flette e ruota medialmente la gamba.
Il Gastrocnemio
È composto da due capi muscolari simmetrici, uno mediale che origina dal condilo Femorale interno e dalla porzione interna della Capsula ed uno laterale che origina dal Condilo Femorale esterno e dalla porzione esterna della Capsula, è un muscolo biarticolare.
Si inserisce con il robusto tendine Calcaneare o d’Achille sulla zona postero-superiore del Calcagno.
L’azione del Gastrocnemio è la Flessione Plantare del piede e la rotazione interna, inoltre concorre alla flessione della gamba sulla coscia.
Corpo di Hoffa è pannicolo adiposo che si trova sotto al Legamento Rotuleo e ha una doppia funzione, di attutire gli urti e di facilitare lo scorrimento riducendo l’attrito.

Anatomia dell'anca

E’ formata dalla cavità acetabolare e dalla testa del femore. La cavità acetabolare è formata dalla fusione delle tre grandi ossa del bacino che sono ileo, ischio e pube. A questo livello si articola la testa del femore.
È un’enartrosi, con un ampio raggio di movimento. È formata da una sfera (rappresentata dalla testa del femore) che si articola all’interno di una cavità (formata dalla cavità glenoidea).
Nell’enartrosi, la sfera che si articola dentro la cavità, la occupa quasi completamente. La stabilità dell’articolazione è data proprio dal fatto che i due capi articolari hanno una congruenza, infatti la sfera entra nella cavità che la accoglie. Questo tipo di stabilità è detta “passiva”.

Capsula articolare
L’altra struttura passiva estremamente importante per la stabilità è la capsula articolare. Mentre nel ginocchio ci sono dei legamenti intra-sinoviali ed extra-sinoviali, nell’anca abbiamo dei legamenti che sono un inspessimento della capsula.
La capsula articolare dell’articolazione coxo femorale con il suo margine superiore, si attacca sull’osso dell’anca lungo il ciglio acetabolare, esternamente al labbro acetabolare; con il suo margine inferiore, prende attacco sul femore: in avanti, lungo la linea inter-trocanterica e, indietro, al confine tra i 2/3 superiori e l’1/3 inferiore del collo anatomico. La capsula dell’articolazione coxo-femorale consta di fasci fibrosi circolari, situati profondamente, e di fasci fibrosi longitudinali, che sono più superficiali e formano i legamenti ileo-femorale, pubo-femorale e ischio-femorale.

Borse
Abbiamo poi le borse che sono strutture che servono per ammortizzare il carico in funzione di strutture mio -tendinee (l’ileo-psoas in questo caso).
Strutture ossee
Per quanto riguarda la struttura ossea, grande attenzione và posta sulle prominenze ossee perché sono tutte zone importanti di inserzione muscolare. Prominenze ossee:
dell’anca:
spina iliaca antero-superiore,
spina iliaca antero-inferiore,
spina iliaca postero-inferiore,
spina iliaca postero-superiore,
spina ischiatica;
del femore
piccolo trocantere
e grande trocantere.


Legamenti
legamento ileo-femorale del Bigelow (ndr L’ho trovato soprattutto chiamato “Legamento di Bertin” ma sono comunque la stessa cosa). Situato sulla faccia anteriore della capsula articolare,origina subito sotto la spina iliaca antero-inferiore, discendendo in basso e lateralmente, si espande a ventaglio per inserirsi lungo la linea intertrocanterica del femore. Sono particolarmente sviluppate le sue parti superiore (fascio obliquo) e inferiore (fascio verticale).
Legamento pubo-femorale. Situato sulla faccia anteriore della capsula articolare, inferiormente all’ileo-femorale. Origina dal contorno anteriore del ramo superiore del pube per terminare alla base del piccolo trocantere.
Legamento ischio-femorale. Si trova sulla faccia posteriore della capsula articolare, origina dalla porzione ischiatica del ciglio acetabolare e termina nella fossa trocanterica del femore.
Legamento rotondo. Della capsula articolare fa parte il legamento rotondo che è importante perché è uno stabilizzatore della testa del femore (se non lo tagliamo non riusciamo a tirare fuori la testa). Il legamento rotondo è un legamento interarticolare. È un robusto cordone fibroso che dalla fossetta della testa del femore va all’incisura dell’acetabolo, dove si inserisce ai suoi margini anteriore e posteriore; alcuni suoi fascetti proseguono verso il fondo dell’acetabolo, dove prendono attacco. il legamento è importante soprattutto nel bambino perché attraverso questo passano i vasi.faccia anteriore della scapola è definita ‘costiale’ perché è il lato rivolto verso la gabbia toracica.
Questo lato della scapola è relativamente irrilevante, ha una depressione concava su gran parte della sua superficie chiamata fossa sottoscapolare.
Il muscolo sottoscapolare è un muscolo rotatore che proviene dalla faccia costale della scapola.
Dalla superficie superiore e laterale della scapola origina il processo coracoideo.
È una parte dell’osso simile a un gancio che si trova appena sotto la clavicola.

Vascolarizzazione
Nel bambino la vascolarizzazione della testa del femore è determinata per gran parte (80% circa) dai vasi che passano per il legamento rotondo. Questo tipo di vascolarizzazione si perde già a livello adolescenziale, periodo in cui l’irrorazione si sviluppa a partire da dei rami perforanti, cioè dei rami delle arterie circonflesse (anteriore, posteriore, mediale), che derivano dalle femorali, le quali partono dalla capsula ed entrano dentro l’osso, vascolarizzando la testa del femore. Nell’adulto la parte vascolarizzata dal legamento rotondo rimane minima. Questo tipo di irrorazione si ritrova poi in tutte le ossa del corpo, dove troviamo dei canali vascolari che consentono l’irrorazione arteriosa.
Nell’adulto dunque la vascolarizzazione è data da
Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale, rappresentato principalmente dall’arteria circonflessa posteriore,
Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare che sono le arterie retinacolari,
Arterie del legamento rotondo in una percentuale minima.
Conoscere la vascolarizzazione è importante perché sulla base di questo si deciderà poi anche il tipo di trattamento chirurgico che verrà eseguito nei casi di fratture.
Dal punto di vista radiografico e quindi anatomico, nell’articolazione coxo-femorale bisogna prendere alcuni punti di riferimento che serviranno anche per studiare le patologie che riguardano l’articolazione dell’anta. I punti di riferimento più importanti sono rappresentati da
superficie articolare della testa,
tetto acetabolare,
piccolo e grande trocantere a livello femorale,
strutture che vanno a formare poi le pareti dell’acetabolo.
Infatti un’altra struttura importante che troviamo è il cercine o labbro acetabolare, al suo interno troviamo la cartilagine semilunata che però non si trova nella porzione più internae perché in questa sede viene alloggiato il legamento rotondo.
La porzione centrale che si trova in fondo è dunque occupata da un cuscinetto adiposo che si chiama pulvinare da cui poi fuoriesce il legamento rotondo. Questo legamento ha una funzione molto importante soprattutto nella fase iniziale della crescita, in adolescenza. Perché contiene al proprio interno un’arteria che va a dare nutrimento per la testa del femore. Man mano che l’organismo si evolve e si accresce, questa arteria all’interno del legamento rotondo tende sempre più a ridursi fino a portare alla testa del femore un apporto vascolare non superiore al 10%. Questa risulta quindi perlopiù irrorata dal sistema dei vasi capsulari, rami che fuoriescono dall’arteria circonflessa.
Di fatto la testa del femore si adagia e si articola con un ferro di cavallo che ha circa il suo stesso raggio di curvatura. Il cercine è molto importante perché oltre che aumentare la superficie articolare, assorbe i carichi. La testa del femore mantiene un certo tipo di libertà nei movimenti, soprattutto per i movimenti estremi, la parte vicino al collo del femore potrebbe, in questo tipo di movimenti andare ad urtare con le strutture dell’anca. Altra funzione molto importante del cercine è quella di sigillare in modo da non far uscire il liquido sinoviale e l’aria contenuta nell’articolazione, che è mantenuta ad una certa pressione.clavicola è un osso a forma di S ed è il principale collegamento tra il braccio e il resto dello scheletro assiale, in particolare dello sterno. La clavicola è anche un’importante zona per le inserzioni muscolari.
La clavicola incontra la scapola nella parte superiore della spalla in cui si collega al processo acromiale, formando l’articolazione “acromion-clavicolare”.
 
Orientamento dei capi articolari
L’orientamento dei capi articolari è molto importante: sia dell’acetabolo rispetto al bacino, ma anche della testa rispetto alla diafisi e all’epifisi. Nel femore troviamo due tipi di angoli. L’importanza di conoscere questi angoli viene soprattutto dal fatto che sono molto importanti in previsione di un planning preoperatorio, quando per esempio si vanno a posizionare dei mezzi di sintesi in caso di frattura del collo del femore o di fratture pertrocanteriche oppure nel caso di sostituzione protesica per non andare ad alterare quella che è la sezione muscolare.
Angolo di antiversione, formato dalla linea passante per il centro del collo con la linea passante per i condili del femore. Apprezzare questo angolo non è sempre facile per cui la linea passante per i condili posteriori del femore può essere sostituita da una linea orizzontale che costituisce il piano. Quest’angolo solitamente è compreso tra 15°-25°. Quest’angolo è molto importante perché determina un certo orientamento e quindi un movimento fisiologico. La geometria di tutti i capi articolari è caratteristica dell’individuo ed è determinata prevalentemente da fattori genetici, ma anche da fattori individuali legati all’azione muscolare. Chi fa molto sport in età giovanile, infatti, può leggermente alterare questi angoli, anche se di poco. Il bambino che ha un’antiversione aumentata, per non lussare anteriormente la testa del femore, intraruota il piede ed in questo modo centra la testa del femore
Angolo cervico-diafisario, compreso tra la linea passante per il centro del collo del femore e l’asse diafisario. L’angolo è compreso normalmente tra il 120° e 135°.
<120° coxa vara
>135° coxa valga
 
L’angolo di inclinazione può variare e quindi determinare, oltre che un’anatomia, anche una bio-meccanica diversa. Distinguiamo in questo senso una Coxa Vara (cioè con un angolo minore), Valga (con un angolo maggiore) o Normale. Nell’immagine l’angolo è segnato con una linea rossa, le altre linee che si possono vedere sono le linee di forza: si può vedere come a seconda le dell’angolo le linee di forza siano profondamente diverse. Questo avviene perché le linee di forza seguono il carico.
Quando abbiamo una coxa valga il carico si distribuisce in maniera alterata e dunque anche le linee di forza si alterano distribuendosi soprattutto sull’asse verticale (si vede nell’immagine che sono presenti linee grigie più chiare e più scure, il carico si distribuisce maggiormente lungo le linee più scure).
Nella coxa vara invece l’osso deve sopportare più una flessione da una parte e una compressione dall’altra, dunque c’è una parte che si distende ed una che si comprime: anche qui le linee di forza cambiano completamente.
Questo tipo di alterazioni sono visibili anche in sede radiografica. Le linee di forza sono composte dalle trabecole ossee che si inspessiscono per la legge di Wolff: se aumenta il carico aumenta anche la deposizione ossea, questo però avviene solo fino ad un certo punto, perché se il carico è eccessivo l’osso comincia ad essere riassorbito. Quindi la deposizione ossea in relazione al carico applicato segue circa un andamento gaussiano. omero è l’osso del braccio. La testa dell’omero è a forma sferica e si inserisce nella fossa glenoidea della scapola per formare l’articolazione della spalla.
L’estremità prossimale (vicina al busto) è costituita da testa, collo anatomico, tubercolo maggiore e minore. I tubercoli sono separati da una scanalatura intertubercolare.
La testa è quasi emisferica.
Il collo anatomico origina dalla parte inferiore della testa, il tubercolo maggiore è nella parte laterale, al di là dell’acromion.
Il tubercolo maggiore è coperto dal muscolo deltoide che dà la forma arrotondata alla spalla.
Il tubercolo minore è nella parte anteriore.
La fossa tra i due tubercoli (maggiore e minore) contiene il tendine del capo lungo del bicipite.

Muscolatura
Rappresenta una parte importantissima poiché i muscoli sono gli stabilizzatori secondari e dinamizzatori dell’articolazione d’anca: rappresentano la parte cinetica e cinematica. La muscolatura dell’anca è molto complessa rispetto a quella del ginocchio, nel ginocchio troviamo solo estensori, flessori e alcune strutture muscolari che tendono a controllare il carico sul piano frontale. Nell’anca invece il movimento è molto più ampio: flessione, estensione, intra-extra rotazione, adduzione- abduzione e movimenti complessi. I muscoli più importanti sono
il grande gluteo e
gli ischio crurali, cioè i muscoli che si trovano nella parte posteriore della coscia e sono
il capo lungo del bicipite femorale (lateralmente),
il muscolo semimembranoso e il muscolo semitendinoso (medialmente).
Questi ultimi sono muscoli bi-articolari cioè passano su due articolazioni. Questo consente agli ischio crurali di essere estensori dell’anca e flessori del ginocchio.
 
Muscolo bicipite femorale: è un lungo muscolo posto lateralmente nella parte posteriore della coscia. Consta di due capi: un capo lungo ed un capo breve. Il capo lungo nasce dall’osso dell’anca in corrispondenza della parte postero-laterale della tuberosità ischiatica. Scende verticalmente verso il basso e di lato; i suoi fasci muscolari convergono su un tendine che comincia nel terzo inferiore della coscia. Il capo breve è posto profondamente al capo lungo, nasce dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra del femore. I suoi fasci muscolari vanno a fissarsi sullo stesso tendine terminale del capo lungo. Il tendine terminale và ad inserirsi sull’apice della testa della fibula. Emette anche un’espansione che si porta al condilo laterale della tibia.
Muscolo semitendinoso: è situato medialmente nella parte posteriore della coscia. Origina dalla parte inferiore della tuberosità ischiatica dell’anca e si inserisce nella parte alta della faccia mediale della tibia.
Muscolo semimembranoso: è posto medialmente nella parte posteriore della coscia. Nasce dalla parte antero-laterale della tuberosità ischiatica dell’anca. Il ventre muscolare grosso e largo converge su un tendine terminale che si divide in 3 parti: il tendine orizzontale, prende impianto sulla parte anteriore del condilo mediale della tibia; il tendine discendente, và alla faccia posteriore del condilo mediale della tibia e il tendine ricorrente che và a rinforzare posteriormente la capsula articolare del ginocchio.
tra i muscoli anteriori della coscia, troviamo il muscolo Quadricipite femorale. È composto, come dice il nome di quattro capi muscolari: il retto, il vasto mediale, il vasto laterale e il vasto intermedio. Di questi muscoli il retto ha la caratteristica di essere un muscolo bi-articolare: questo consente al muscolo di avere un’azione combinata, ossia di essere flessore dell’anca ed estensore del ginocchio. I quattro capi muscolari del muscolo quadricipite femorale convergono inferiormente in un robusto tendine, il tendine del muscolo quadricipite del femore. Questo giunge alla rotula, sulla quale prende attacco a livello della base, dei margini e della faccia anteriore. Il tendine prosegue poi oltre la rotula, verso il basso, costituendo il legamento rotuleo che termina sulla tuberosità della tibia.
Altro muscolo anteriore della coscia è il muscolo Sartorio: è il più superficiale dei muscoli anteriori della coscia. Nasce dalla spina iliaca antero-superiore dell’anca e si inserisce sulla parte alta della faccia mediale della tibia. Il suo tendine forma quella che viene detta “zampa d’oca” insieme al tendine del muscolo gracile e del semitendinoso.
L’importanza dei muscoli bi-articolari non è tanto quella legata alla deambulazione, quanto quella legata al mantenimento della postura. Il muscolo bi-articolare infatti permette di muovere un muscolo mentre ne stabilizza un altro. Non bisogna, infatti pensare alla muscolatura come prettamente legata al movimento, ma anche alla sua importante funzione di stabilizzazione. Quando compiamo dei movimenti fini, ad esempio un movimento di prensione, non sono attivati solo i flessori perché c’è una modulazione della forza che coinvolge flessori ed estensori. Se non ci fosse questa modulazione i nostri movimenti sarebbero solamente quelli estremi. Dunque tutto ciò che è movimento fine, controllato, avviene con la contrazione contemporanea di agonisti e antagonisti.

dott. Antonio vitella
dott. Enrico Rasia Dani
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